Diş kliniği randevu talep formu
Hastalarınız muayene veya tedavi için gelme nedenini, uygun günü ve saat aralığını seçerek randevu talep etsin.
Anamnez formu (sağlık geçmişi)
Randevudan önce alınan kısa bir anamnez, muayenenin ilk dakikalarını kazandırır ve hekimin önemli noktaları görmesine yardım eder; örneğin bir işlem öncesi kan sulandırıcı kullanımı ya da lokal anesteziye alerji. Bu şablon sık sorulan noktaları işaretlenebilir bir liste ve üç kısa metin sorusuyla sorar; hepsi isteğe bağlıdır. Kişisel kısım ad ve iletişim bilgileriyle sınırlıdır. Yeni hasta kayıt formuyla birlikte ya da bir işlem öncesinde tek başına kullanabilirsiniz.
Panelinizde düzenlenebilir bir form olarak açılır. Henüz giriş yapmadıysanız önce giriş yapar veya hesap oluşturursunuz.
Bu şablon bir başlangıç noktasıdır, hukuki tavsiye değildir. Soruları, onay metnini ve yanıtları ne kadar süre saklayacağınızı kliniğiniz için geçerli kişisel verilerin korunması kurallarına göre kontrol edin.
Önizleme yükleniyor…
Bu şablonda neler var?
Form oluşturucuda her alanın adını değiştirebilir, sırasını değiştirebilir, isteğe bağlı yapabilir veya kaldırabilirsiniz.
- Ad soyadKısa yanıt · Zorunlu
- Doğum tarihi (isteğe bağlı)Tarih · İsteğe bağlı
- Telefon numarasıTelefon · İsteğe bağlı
- E-postaE-posta · İsteğe bağlı
- Aşağıdakilerden size uyan var mı? (isteğe bağlı)Çoklu seçim · İsteğe bağlı
- Düzenli kullandığınız ilaçlar (isteğe bağlı)Uzun yanıt · İsteğe bağlı
- Alerjiler (isteğe bağlı)Uzun yanıt · İsteğe bağlı
- Son yıllarda geçirdiğiniz ameliyat veya yatışlar (isteğe bağlı)Uzun yanıt · İsteğe bağlı
- OnayOnay kutusu · Zorunlu
Bu şablon nasıl kullanılır?
Panelinizde açın“Bu şablonu kullan” düğmesine tıklayın. Henüz hesabınız yoksa önce kaydolun; form hemen ardından açılır.
Kendinize göre düzenleyinForm oluşturucuda soruları, seçenekleri, renkleri ve teşekkür mesajını değiştirip kaydedin.
Paylaşın, başvuruları alınFormun bağlantısını paylaşın veya web sitenizden bağlantı verin. Her başvuru e-postanıza gelir ve panelinizde saklanır.
Bu form için ipuçları
- Rahatsızlık listesini branşınızın randevu öncesinde gerçekten bilmesi gerekenlere göre düzenleyin; diş kliniği ile dermatoloji kliniği farklı sorular sorar.
- Sağlık sorularını isteğe bağlı bırakın; yüz yüze konuşmayı tercih eden hastalar da formu gönderebilsin.
- Formu randevudan birkaç gün önce gönderin ve açıklamada formu klinikte kimin okuduğunu belirtin.
- Onay metnini kendi aydınlatma metninize göre düzenleyin ve onay kutusunun üstüne aydınlatma metninizin bağlantısını ekleyin.
Bu alanda mı çalışıyorsunuz? Zotview'un Klinikler ve muayenehaneler için web sitesini, randevuyu ve formları nasıl kurduğunu görün.
Klinikler ve muayenehaneler için ZotviewBu şablonla ilgili sorular
Bu formun yeni hasta kayıt formundan farkı ne?
Kayıt formu hastanın kim olduğunu, ona nasıl ulaşılacağını ve ücretin nasıl karşılanacağını kaydeder. Bu form yalnızca sağlıkla ilgilidir: rahatsızlıklar, ilaçlar, alerjiler ve geçmiş ameliyatlar. Pek çok klinik yeni hastalara ikisini birden, işlem öncesinde ise yalnızca bunu gönderir.
Sağlık soruları neden isteğe bağlı?
Sağlık verileri KVKK ve GDPR kapsamında özel nitelikli kişisel veridir; bu yüzden yalnızca hastanın paylaşmayı seçtiği bilgileri toplamak en doğrusudur. Anamnezi hekim muayenede tamamlar.
Form T.C. kimlik veya sigorta numarası istiyor mu?
Hayır. Şablon kimlik ve sigorta numaralarını bilerek sormaz. Kliniğiniz bunlara ihtiyaç duyuyorsa belgeleri görebileceğiniz resepsiyonda alın.
Benzer şablonlar
Yeni hasta kayıt formu
Yeni hastalarınızı ilk ziyaretten önce iletişim bilgileri, doğum tarihi, sigorta ve gelme nedeniyle kaydedin.
Fizyoterapi ön değerlendirme formu
İlk seanstan önce ağrının yerini, ne zamandır sürdüğünü ve doktor sevki olup olmadığını öğrenin.
Zotview form oluşturucu
Bu formla başlayın, istediğinizi sonra değiştirin
Şablon form oluşturucuda açılır; her soruyu düzenleyebilir ve başvuruların kime gideceğini seçebilirsiniz.