Анкета клиентаКлиники и физиотерапия

Анкета анамнеза

Короткий анамнез перед приёмом экономит время и помогает врачу заметить важное, например приём препаратов для разжижения крови или аллергию на местный анестетик. Шаблон содержит список состояний и три коротких текстовых вопроса, все необязательные. Личные данные ограничены именем и контактами. Используйте анкету вместе с регистрацией нового пациента или отдельно перед процедурой.

Ещё для сферы «Клиники и физиотерапия»

Откроется как редактируемая форма в вашей панели управления. Если вы ещё не вошли, сначала войдите или создайте аккаунт.

Этот шаблон — отправная точка, а не юридическая консультация. Проверьте вопросы, текст согласия и срок хранения ответов по правилам защиты данных, которые действуют для вашей практики.

ПредпросмотрНичего не отправляется

Загрузка предпросмотра…

Попробуйте поля: этот предпросмотр ничего не отправляет и не сохраняет. Созданная вами форма работает так же и присылает вам каждую заявку по email.

Что входит в шаблон

В конструкторе форм любое поле можно переименовать, переместить, сделать необязательным или удалить.

  • Имя и фамилияКороткий ответ · Обязательное
  • Дата рождения (необязательно)Дата · Необязательное
  • Номер телефонаТелефон · Необязательное
  • Электронная почтаЭл. почта · Необязательное
  • Относится ли к вам что-либо из перечисленного? (необязательно)Несколько вариантов · Необязательное
  • Лекарства, которые принимаете регулярно (необязательно)Развёрнутый ответ · Необязательное
  • Аллергии (необязательно)Развёрнутый ответ · Необязательное
  • Операции или госпитализации за последние годы (необязательно)Развёрнутый ответ · Необязательное
  • СогласиеФлажок · Обязательное

Как использовать шаблон

  1. Откройте его в панели управленияНажмите «Использовать шаблон». Если у вас ещё нет аккаунта, сначала зарегистрируйтесь — форма откроется сразу после этого.

  2. Настройте под себяИзмените вопросы, варианты, цвета и сообщение с благодарностью в конструкторе форм, затем сохраните.

  3. Поделитесь и получайте заявкиПоделитесь ссылкой на форму или разместите ссылку на неё на своём сайте. Каждая заявка приходит вам по email и сохраняется в панели управления.

Советы по этой форме

  • Настройте список состояний под свою специальность: стоматологии и дерматологии нужны разные сведения.
  • Сохраните необязательный статус вопросов о здоровье, чтобы предпочитающие личный разговор могли отправить форму.
  • Отправляйте анкету за несколько дней до приёма и укажите, кто в клинике читает ответы.
  • Адаптируйте согласие под своё уведомление о конфиденциальности и добавьте ссылку на него над галочкой.

У вас похожий бизнес? Посмотрите, как Zotview настраивает сайт, бронирование и формы для сферы «Клиники и частные кабинеты».

Zotview для сферы «Клиники и частные кабинеты»

Вопросы об этом шаблоне

Чем отличается от регистрации нового пациента?

Регистрация уточняет личность, контакты и оплату визитов. Здесь только здоровье: состояния, лекарства, аллергии и операции. Многие клиники отправляют новым пациентам обе формы, а перед процедурой — только эту.

Почему все вопросы о здоровье необязательны?

По GDPR и KVKK сведения о здоровье относятся к особой категории персональных данных. Лучше собирать лишь то, чем пациент готов поделиться. Врач дополнит анамнез на консультации.

Нужен ли номер страховки или документа?

Нет. Шаблон намеренно не запрашивает эти номера. Если клинике они нужны, соберите их на стойке, где можно проверить документы.

Похожие шаблоны

Все шаблоны форм
Конструктор форм Zotview

Начните с этой формы, а изменить можно позже

Шаблон откроется в конструкторе форм, где можно отредактировать каждый вопрос и выбрать, кто будет получать заявки.